Tel est ton ventoux - Défi cycliste pour le Téléthon

Nom :………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………

Adresse : ………………………………………………

………………………………………………………………………

Code postal : ……………………..

Commune : …………………………………………..

Précisez votre mode d’hébergement si vous

résidez en dehors du département :

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E-mail :………………………………………………

Année de naissance : …………  Catégorie : ……

Licencié club de : ………………………………….......

Performance envisagée : ………………

Heure de départ prévue entre 8h00 et

10h00 :...................................... 

Je reconnais avoir pris connaissance du

 règlement et l’accepter dans son intégralité : 

Date :………………………………………                                 

Signature : ……………………………………………

A télécharger en format pdf :

bulletin d'inscription Ventoux 2011.pdf

Bulletin à renvoyer à : Coordination Téléthon de Vaucluse - Hôtel de ville - 84300 – Les Taillades -